手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况,手术经过,书中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由助手书写时,应由手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名,性别,科别,病房,床位号,住院病历号或病案号),手术日期,术前诊断,术中诊断,手术名称,手术者及助手姓名,麻醉方法,手术经过,术中出现的情况及处理等。
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械,敷料的记录,应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名,住院病历号或病案号,手术日期,手术名称,术中护理情况,所用各种器械和敷料数量的清点核对,巡回护士和手术器械护士签名等。
如果病历没有封存,对病历的真实性的审查就比较困难了,当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定,另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录,然后开医嘱和以及检查申请单,然后由护士执行医嘱并制作护理记录,护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间,并由执行人签字,检验报告回来后要粘贴在病历中。病人出院时,医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历,很难做圆,有经验的律师总会找出破绽。
住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊,查体,辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录,再次或多次入院记录,24小时内入出院记录,24小时内入院死亡记录。入院记录,再次或多次入院记录应当于患者出院24小时内完成。