1.《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）条明确规定： “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”

2.综合整理，病历的定义可归纳为：

①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录；

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

③并不是过程中的所有资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

⑤具备法律效应。

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

7、门诊病人需要住院检查和时，由医师填写住院证。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

9、法定传染病应注明疫情报告情况。

出院诊断书有什么用处？

出院诊断证明书,是经过后已经康复的证明。诊断书,应该是一般意义的健康体检,经过检查后给出的确定诊断。

‎一、医学诊断证明书是‎包括疾病诊断、、‎出生、死亡等的证 明文‎件,是重要的法律 二、‎出具医学诊断证明书的‎人员应为有执业资格专业医生或者是病人的管床大夫开具的

出院诊断书有啥用？

出院诊断是患者住院病历中的一项项目的。是对于就诊时、过程中的判断的问题的。不是目前存在的问题。建议患者家属观察孩子精神、饮食、大小便情况。并定期复查，咨询医师出院后的注意事项等问题即可。

第二、住院需要准备的东西

1.一般医院都会提供柜子和一个床边桌供放生活物品，另外热水瓶也是提供的，但注意都是不带锁的，值钱物品需要自己保管好。

2.住院肯定是要穿病号服了，所以外衣外裤不用考虑，只需要带上换洗的**裤，另外就是袜子，医院一般不提供洗衣服务，所以要洗，要自己买洗衣用品。