《医院诊断书暂行管理办法》规定，诊断书是具有一定法律效力的医疗文书。为加强医院管理，严格规范医疗、疾病诊断证明的签发，根据实际情况，制定以下关于医疗、疾病诊断证明的签发规定。

1.医疗诊断证明，包括疾病诊断、、出生、死亡等证明，是重要的法律依据。每个医生都应该实事求是、认真、科学地做好这项工作。出具诊断证明的医生对所做的诊断负有法律责任。在医院注册的医生有权签发医疗证明，医生不能签发与自身医疗无关的医疗证明，实习生和住院医师无权签发医疗证明。

2.医师在出具诊断证明前必须对患者进行直接检查，诊断证明必须客观、，每次诊断必须有科学、客观的诊断依据，并与病历记录的病情和检查结果相一致，主要意见也应记录在病历中备查。如果因公共伤害、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴等原因受伤，必须取得管理人或医疗机构的医疗证明。

住院病历书写内容及要求

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。

3.入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。

妇科B超分两类：经阴道B超和经腹部B超。

经阴道B超：简称阴超，是将B超探头放入阴道进行超声诊断的方法，特别适合于观察小骨盆内的盆腔脏器，临床常用于排卵监测、宫外孕的确诊、子宫占位性疾病以及多囊卵巢综合症和巧克力囊肿的诊断等。

与腹部B超相比，阴超的图像更加清晰逼真、结果更准确，而且被检者也不用“憋尿”。这种方式适用于有过性生活的女性。

腹部B超：将B超探头直接置于受检者下腹部，做之前需要憋尿，在检查前半小时至1小时需饮水1000ml左右，憋到很大限度，等到膀胱充盈到一定程度，才有利于观察。

医院化验包括血常规、尿常规、血糖、血脂的检查、肝功能、肾功能等生化指标检查，不同指标的升高和降低可能均代表临床意义。 比如说谷丙转氨酶升高常提示肝细胞受到损伤。血清总蛋白增加提示外伤、肠梗阻或者一些急性传染病的发生。碱性磷酸酶升高，常见于骨髓疾病、甲亢、甲状腺腺瘤的。胆固醇升高用于高脂蛋白血症的诊断和分析。甘油三酯增高见于遗传性疾病、饮食因素。而降低，则没有重要的临床意义。