《病历书写基本规范》 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术认可书、麻醉认可书、输血知情认可书、特殊体检（特殊）认可书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助体检报告单、体温单、医学影像体检资料、病理资料等。

病历一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .

1、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

2、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .

3、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

4、门诊病人需要住院检查和时，由医师填写住院证。

5、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

6、法定传染病应注明疫情报告情况。

开具门诊诊断证明书业务须知

一、患者本人应持相关单位注明所办具体事项的介绍信原件来办理门诊诊断证明;

二、具有确定诊断的出院患者及非首次开具诊断证明的门诊患者，在手续齐全情况下医生均可予以开具;未住过院且首次开具诊断证明的门诊患者，请挂专家号，办理门诊诊断证明书;

三、患方持医生开具的诊断证明书到一站式服务中心加盖诊断证明专用章，介绍信由病案工作人员回收留存管理;

四、出院及门诊诊断证明只开具疾病诊断，不开具无精神疾病或精神正常诊断，复工复学、民事/刑事鉴定等证明或鉴定意见书见司法鉴定科办理流程;

五、患者因办理病退、保险等事项，持相关单位制作的固定格式文书，要求在其中填写诊断并加盖诊断公章的，按照上述关于开具诊断证明书的规定执行，但该文书于中文，需将该文书复印件存档。

体检报告注意事项

1.核对个人信息

在查看体检报告之前，一定要核对个人信息，确保体检报告是您的。如果发现个人信息有误，需要及时联系体检中心的工作人员进行更正。

2.仔细阅读体检报告

体检报告中包含了很多指标和数据，需要仔细阅读，了解自身身体状况。如果对某些指标或数据不理解，可以咨询医生或者体检中心的工作人员。

3.定期体检

体检只是了解自身身体状况的一个手段，定期体检可以帮助我们及时发现身体问题，及时进行。建议每年进行一次体检，以保障自身身体健康。